Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr XLVI – 350/10
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 30 września 2010r.

…………………………………                                         
 (pieczęć organu prowadzącego szkołę/placówkę)
                                                                                                 ………………………………… 
                                                                                                                                                                                            (miejscowość i data)

                  

Rozliczenie dotacji oświatowej otrzymanej z budżetu powiatu wołomińskiego 

1.	Nazwa i adres organu prowadzącego szkołę/placówkę: ……………………………………….…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..
2.	Nazwa i adres dotowanej szkoły/placówki: ……………………………………….…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….
3.	Rozliczenie za rok ………………

4.	Kwota dotacji otrzymana z budżetu Powiatu Wołomińskiego (narastająco od początku roku do końca okresu sprawozdawczego) .………………………………………………………. zł (słownie: ……………………………….……………………………………………………...).   Kwota dotacji wykorzystana na pokrycie wydatków bieżących szkoły/placówki wynosi .……………………………….. zł, (słownie: …………………………………………………. …………………………….………………………...…………………………………………).
5.	Faktyczna liczba uczniów/wychowanków dotowanej szkoły/placówki w okresie od początku do końca okresu rozliczeniowego (podać za każdy miesiąc osobno):

Miesiąc	Liczba ogółem	W tym liczba uczniów/ wychowanków niepełnosprawnych	
styczeń			
luty			
marzec			
kwiecień			
maj			
czerwiec			
lipiec			
sierpień			
wrzesień			
październik			
listopad			
grudzień			
6.	Zestawienie wydatków dotowanej szkoły/placówki sfinansowanych z dotacji (narastająco 
od początku roku do końca okresu rozliczeniowego):

Lp.	
Rodzaj wydatku
	
Kwota wydatku
	
1.	Wynagrodzenia nauczycieli	
	
2.	Wynagrodzenia pozostałych pracowników		
3.	Pochodne od wynagrodzeń	
	
4.	Zakup materiałów 
i wyposażenia		
5.	Opłaty za media	
	
6.	
Zakup pomocy dydaktycznych

7.	Zakup usług	
	
8.	Wynajem pomieszczeń	
	
9.	
Pozostałe wydatki - wymienić, jakie:

		
RAZEM	

............................................................…..		
   (pieczątka imienna i czytelny podpis osoby 
                 odpowiedzialnej za sprawy finansowe)

……………………….............................................
 (pieczątka imienna i czytelny podpis osoby upoważnionej w imieniu
                         organu prowadzącego szkołę/placówkę)